Premessa: perché inviare il paziente all’allergologo ?

Per formulare una “Diagnosi di causa” cioè:

Individuare l’agente esterno responsabile  della patologia, attraverso la dimostrazione del nesso di causalità tra:

• sintomatologia, riscontri obiettivi di sensibilizzazione. esposizione all’allergene.

Questo consente di intervenire sulla malattia, mediante:

• la prescrizione di norme di profilassi ambientale
• una migliore scelta di terapia farmacologica
• una mirata immunoterapia desensibilizante.

Percorso diagnostico delle malattie IgE-mediate

 

PRINCIPALI COMORBILITA’ della RINITE ALLERGICA

 

Principali sensibilizzazioni verso allergeni inalanti in Italia

The Polysmail Study – European Annals Allergy Clinical Imm 2

I Polisensibili

La storia naturale dell’allergia respiratoria è comunemente caratterizzata da:

• un peggioramento della gravità dei sintomi
• frequente comorbilità di rinite e asma
• polisensibilizzazioni verso aeroallergeni

Il fenomeno della polisensibilità inizia fin dall’infanzia.

• Studi epidemiologici e trials clinici indicano che il 51-81% dei pazienti allergici è polisensibile;
• In questo contesto si inserisce il dato italiano di riscontro di polisensibilizzazione in circa il 72% dei soggetti esaminati.

-The Polysmail Study – European Annals Allergy Clinical Imm 2008

La Polisensibilizzazione

• CO-SENSIBILIZZAZIONE:

presenza di IgE dirette verso epitopi distinti e unici presenti in fonti allergeniche diverse

• CO-RICONOSCIMENTO (cross-reattività):

presenza di IgE verso molecole omologhe presenti in fonti allergeniche diverse

Le molecole allergeniche possono essere:

• “genuine”, specie specifiche, presenti esclusivamente in una fonte (pollini, acari, alimenti), ® indicano una sensibilizzazione reale (ad es. verso quello specifico polline, acaro o alimento)
• “panallergeni”, presenti in fonti anche molto diversi (pollini, acari e alimenti),

• indicano la presenza di cross-reattività (ad es. tra vari pollini, vari alimenti e/o tra pollini e alimenti,  acari e alimenti).

Caratteristiche e selezione dei pazienti affetti da allergia respiratoria

Poiché la maggior parte dei pazienti allergici sono polisensibilizzati (72%)

• è importante come prima indagine effettuare:
• la diagnostica tradizionale, con estratti allergenici naturali standardizzati

Confrontandoli sia ai: dati clinici, che aerobiologici

Sui Pazienti con pattern e sintomi respiratori non chiari: effettuare la diagnostica molecolare.

Diagnostica allergologica con dosaggio delle IgE specifiche

La metodica tradizionale di dosaggio delle IgE specifiche si basa sulla utilizzazione di estratti naturali di: pollini, acari, alimenti allergenici.

• contenuto: ogni estratto è una miscela eterogenea di proteine allergeniche maggiori e minori, e proteine non allergeniche;
• nel processo produttivo: alcuni allergeni possono andare incontro a parziale degradazione durante il processo di estrazione;
• cross-reattività: le fonti biologiche possono contenere allergeni con forte potenziale di cross reattività.

Questi sono i motivi della non adeguata affidabilità diagnostica dei test finora praticati.

• Allo scopo di migliorare la qualità della diagnostica allergologica, sono state introdotte metodologie basate sull’uso di proteine allergeniche ricombinanti o native altamente purificate (ImmunoCAP-A.M.).

La Diagnostica Molecolare nell’allergia respiratoria

Nei pazienti poli-sensibili è utile per:

• Determinare la reale rilevanza clinica di un singolo allergene
• Delineare un profilo di reattività individuale
• Chiarire se vi sono positività multiple o (cross-reattività)

Diagnostica Molecolare – il razionale nell’allergia respiratoria:

“Chi, Perchè e Quale vantaggio”

1. Chi testare?

• Pazienti positivi ad estratti naturali allergenici
• Pazienti poli-sensibili sia verso inalanti e/o alimenti
• Pazienti con pattern e sintomi respiratori non chiari

2. Perchè testare con D.M.?

• Formulare una diagnosi differenziale
• Definire il reale profilo di sensibilizzazione del paziente
• Ottenere una migliore gestione del paziente

3. Quale vantaggio la D.M. comporta al clinico?

• Definizione mirata della ITS (o altra terapia)
• Supporto nell’indicazione di eliminazione dell’allergene
• Suggerimenti per le reazioni di cross-reattività

 

Nella diagnostica allergologica, oggi come procedere ?

A) IDENTIFICAZIONE DELLE FONTI ALLERGENICHE PRIMARIE

• Storia clinica (la sensibilizzazione esclusiva ad allergeni cross-reagenti, (panallergeni), è spesso clinicamente silente);
• Skin test, con estratti allergenici naturali, eventuali IgE specifiche;

   ♦ nei pazienti polisensibili con pattern e sintomi respiratori non chiari

• IgE molecolari verso allergeni genuini (marker primari):

     (1) Phl p 1; (graminacee)             (7) Art v 1; (assenzio)

     (2) Phl p 5; (graminacee)            (8) Amb a 1; (ambrosia)

     (3) Bet v 1; (betulla)                      (9) Der p 1; (dermatophagoides)

     (4) Cup a 1; (cipresso)                 (10) Der p 2; (dermatophagoides)

     (5) Par j 2; (parietaria)               (11) Fel d 1; (gatto)

     (6) Ole e 1; (olivo)                         (12) Alt a 1; (alternaria)

B) IDENTIFICAZIONE DI MOLECOLE ALLERGENICHE CROSS-REATTIVE

• IgE molecolari verso pan-allergeni

– 1) C.B.P. (Phl p 7) (Marker) →Bet v 4; Par j 4; Amb a 9; Art v 5; Ole e 3; Cup a 4.

– 2) Profilina (Bet v 2) (Marker)→ Phl p 12; Par j 3; Ole e 2; Art v 4; Amb a 8.

– 3) Tropomiosina (Der p 10) · Omologo (Pen a 1) → (Crostacei, Molluschi, Mitili, Anisakis).

♦ SCELTA DELLA TERAPIA IDONEA

Con la Diagnostica Molecolare il laboratorio di Patologia Clinica

• Può eseguire ‟su richiesta del Medico” ancora le IgE specifiche verso i classici allergeni estrattivi naturali degli inalanti;

• Ma se i pazienti risultano, (questo in prevalenza) polisensibili, ha l’obbligo dal punto di vista clinico ed etico, di effettuare la diagnostica molecolare e quindi di chiarire al Medico richiedente, se trattasi di: co-sensibilizzazioni; (o) di cross-reattività.

 

Selezione dei pazienti polisensibili

In caso di co-sensibilizzazioni e non di cross-reattività

• l’ITS è indicata se si può individuare un allergene (o al massimo due allergeni) di maggiore rilevanza clinica che evocano:
• manifestazioni cliniche di particolare intensità e durata (rinite e/o asma)
• non ben controllate dalla terapia farmacologia convenzionale

• L’Immunoterapia così mirata, ci permette:

• Un miglior criterio di inclusione e di gestione del paziente considerando anche: la compliance e l’aderenza;
• Migliore risposta clinica e immunologica durante l’ITS;
• Miglior rapporto costo-efficacia;
• Migliore sicurezza e benessere del paziente.