La rinite allergica è una patologia che rappresenta una valenza non solo clinica ma anche sociale, in quanto risulta essere in costante incremento dal punto di vista epidemiologico.
- In Italia ben oltre il 10% della popolazione ne è affetta, con punte superiori al 20% nella fascia pediatrica, età in cui oltre il 40% dei soggetti presenta una positività alle prove allergometriche cutanee.
Un altro aspetto, che presenta fondamentali ricadute di ordine clinico, è che frequentemente la rinite allergica si presenta associata ad altre manifestazioni quali l’asma bronchiale, la sinusite, la poliposi nasale, la congiuntivite (presenza pressoché costante nella forma stagionale), l’otite media sierosa e le dermopatie allergiche.
Inoltre la stragrande maggioranza dei soggetti allergici presenta una poli-sensibilizzazione, aspetto che sommato al precedente evidenzia l’importanza clinica e sociale della patologia rinitica.
La rinite allergica fin dall’inizio è caratterizzata dal richiamo di cellule infiammatorie a livello mucosale e che la risposta infiammatoria persiste, anche in assenza di sintomi allergici, per tutto il tempo di esposizione all’allergene. Il concetto di cronicizzazione della flogosi allergica richiama naturalmente quella forma di rinite sostenuta da allergeni perenni.
Il termine rinite allergica presuppone da un lato la presenza di una tipica sintomatologia nasale: il prurito, le salve di starnuti, la rinorrea e l’ostruzione nasale, talora nelle forme particolarmente severe si può giungere anche all’ipo-anosmia.
La congestione/ostruzione nasale è la principale responsabile delle alterazioni del sonno nel rinitico. Dal 30 al 40% dei rinitici ha alterazioni del sonno. I principali problemi sono: apnee ostruttive, russamento, sonno non ristoratore, risvegli. Le alterazioni del sonno possono causare sonnolenza diurna e ridotta performance lavorativa o scolastica.
Oltre all’effetto sull’assenteismo, vi è un impatto notevole sul presenteismo lavorativo (questo termine indica il lavoratore che pur stando sul luogo di lavoro non produce perché è in uno stato di malessere mentale) con perdita di produttività di circa (11- 40%).
La rinite allergica presenta altri aspetti peculiari:
– anzitutto è sicuramente sottostimata sia dal paziente, che tende a convivere con certi sintomi nasali e quindi ad ignorarli, sia dal medico, che sovente la considera più un «disturbo» che una reale patologia;
– ovvia conseguenza è un inadeguato trattamento, spesso limitato all’impiego di vasocostrittori topici, che in breve possono arrecare danni anche irreversibili a carico della mucosa;
– per quanto sia una patologia così trascurata, in realtà come abbiamo già detto, determina un rilevante impatto sulla qualità della vita del paziente, creando serie limitazioni psico-sociali;
– inoltre è gravata, da frequenti associazioni con altre patologie, la cui mancata identificazione implica un rilevante dispendio di risorse economiche;
– da ultimo in età pediatrica può determinare anomalie permanenti anche a carico dello sviluppo del massiccio facciale.
Da quanto detto si evince della necessità che il paziente affetto da rinite allergica venga preso in cura il prima possibile dallo specialista allergologo.
Diagnosi
L’allergologo si pone come fine ultimo la definizione di causalità: in altri termini la definizione con certezza dell’allergene causale della sintomatologia allergica. Questa considerazione per quanto possa apparire ovvia e banale in realtà presuppone per essere dimostrata un percorso diagnostico complesso ed articolato, che deve essere affrontato in maniera razionale e precisa.
Gli allergeni coinvolti nella genesi delle riniti allergiche sono: gli acari, i pollini, i derivati epidermici di animali, le spore fungine.
Le forme più comuni di rinite allergica sono dovute ad una sensibilizzazione nei confronti di acari del genere Dermatophagoides: in particolare le due specie più importanti dal punto di vista allergologico sono il D. pteronyssinus ed il D. farinae.
Gli allergeni pollinici sono presenti sia nel periodo pre-primaverile (Betulla, Nocciolo, Cipresso), nel periodo primaverile (Graminacee, Parietaria, Olivo), nel periodo estivo autunnale (Chenopodiacee, Parietaria, Composite quali Assenzio e Ambrosia).
Gli allergeni di origine animale sono costituiti dai derivati epidermici degli animali domestici, in particolare del gatto, del cane e del cavallo.
L’allergene del gatto presenta alcune peculiarità biologiche. Anzitutto è molto persistente, tanto che può ancora essere riscontrato in un ambiente anche dopo molti mesi che sia stato allontanato l’animale. Può pure essere ritrovato anche in abitazioni dove non viene tenuto il gatto. A questo proposito un interessante studio ha dimostrato che la scuola rappresenta una situazione che consente il trasporto dell’allergene veicolato dai bambini che lo posseggono verso le abitazioni di quei bambini che non lo posseggono. Inoltre per le sue piccole dimensioni può facilmente penetrare nelle basse vie aeree e ciò giustifica la sua asmogenicità.
Altri allergeni in causa sono le spore fungine vengono distinte in: «miceti atmosferici», che sono presenti sul terreno e presentano una predominanza estivo-autunnale (le due specie che hanno maggiore importanza per l’allergologo sono l’Alternaria ed il Cladosporium) e «miceti domestici», che sono presenti tutto l’anno ed in particolare negli ambienti umidi e mal ventilati (i generi più importanti sono l’Aspergillus, il Penicillum e la Candida).
Bisogna comunque tenere a mente il concetto che un soggetto può presentare una poli-sensibilizzazione (ad esempio il paziente può essere sensibilizzato ad acari e pollini) e quindi manifesterà una sintomatologia rinitica in maniera persistente con riesacerbazioni stagionali.
Metodologicamente, l’iter diagnostico allergologico si basa anzitutto sulla raccolta di una anamnesi molto accurata. È importante valutare la presenza di una familiarità in considerazione della componente genetica delle allergopatie.
Andranno quindi indagate la durata e la gravità dei sintomi e dovranno essere considerati i fattori precipitanti ed aggravanti: in particolare, l’esposizione ambientale ad allergeni (tipica in certi luoghi ed in certe stagioni), l’esposizione ambientale a fattori irritanti (per esempio la polluzione atmosferica dei centri urbani ricca di sostanze in grado di agire quali fattori scatenanti aspecifici), i fattori fisici ambientali (temperatura, umidità, vento, precipitazioni atmosferiche).
Infine, i caratteri delle secrezioni potranno agevolmente escludere la natura allergica della rinite se di aspetto purulento.
L’esame obiettivo del naso si articola sulla valutazione dapprima del naso esterno per valutare la presenza di eventuali dismorfismi e poi del naso interno, mediante rinoscopio, esaminando i caratteri della mucosa (tipicamente nell’allergico di color rosa e di aspetto gelatinoso), la presenza ed il tipo delle secrezioni, le anomalie strutturali, lo stato dei turbinati, il setto e l’eventuale presenza di polipi.
L’esame obiettivo deve essere poi rivolto alla valutazione della facies (eventuale facies adenoidea), delle palpebre, della mucosa congiuntivale, della bocca (eventuale presenza di stomatite o di palato ogivale), delle orecchie e della faringe onde valutare le tonsille e le adenoidi.
Il vero e proprio iter diagnostico allergologico si basa su una serie di accertamenti, che convenzionalmente sono le prove allergometriche sia cutanee che sierologiche.
- Un altro strumento diagnostico molto utile è offerto dall’analisi della citologia nasale, in quanto consente di comprendere i meccanismi fisiopatologici sottesi alla reazione allergica e di valutare lo stato di flogosi prima, durante e dopo una determinata cura.
La rinite costituisce un fattore di rischio per asma bronchiale indipendente dalla allergia.
La rinite aumenta da tre a dieci volte il rischio di insorgenza di asma bronchiale. I pazienti con rinite devono essere indagati per l’eventuale presenza di asma e quindi effettuare una spirometria basale, e se vi è o meno ostruzione, test di reversibilità con salbutamolo e/o test di provocazione aspecifica con metacolina.
E’ utile valutare anche la flogosi allergica bronchiale mediante la determinazione dell’ossido nitrico esalato (FeNO), monitorandolo durante il trattamento per valutare l’efficacia della terapia.
monitor ossido nitrico esalato
Orientamenti terapeutici
Gli indirizzi fondamentali della terapia della rinite allergica si basano su 4 capisaldi, che come i quattro punti cardinali, ci permettono di orientarci nella scelta di una strategia terapeutica ottimale: 1) l’educazione del paziente, 2) la prevenzione ambientale, 3) la terapia farmacologica, 4) l’immunoterapia specifica .
L’educazione del paziente rappresenta un momento fondamentale, in quanto un risultato positivo del trattamento non può prescindere dal coinvolgimento del paziente nella gestione del programma terapeutico.
Andranno chiaramente precisati: le cause e i fattori scatenanti, le modalità di assunzione della terapia prescritta, le situazioni e le precauzioni da attuare.
Inoltre, un corretto ed aperto rapporto medico-paziente è la base del successo terapeutico così come un outcome prioritario da conseguire è il miglioramento della qualità della vita del paziente.
La prevenzione ambientale prevede una bonifica degli ambienti domestici mediante l’eliminazione di oggetti ricettacolo di polvere, l’impiego di barriere protettive per gli effetti letterecci, il miglioramento delle condizioni fisiche (adeguata ventilazione, impiego di deumidificatori ed aspirapolveri) e l’allontanamento, se possibile, degli animali verso cui si è sensibilizzati.
Tale genere di raccomandazioni non sempre sortisce un effetto positivo o per la scarsa aderenza del paziente o per la difficoltà dell’eradicazione ambientale dovuta alla ubiquità di alcuni allergeni perenni. Appare pertanto inevitabile il ricorso, ad un intervento terapeutico di ordine farmacologico.
La terapia farmacologica si basa sull’impiego di varie classi farmacologiche:
- Gli antiistaminici di seconda generazione con rapido inizio d’azione, in mono-somministrazione giornaliera, privi di effetti sedativi o cardiotossici, e con additiva attività antiallergica.
- Gli steroidi topici rappresentano sicuramente la principale risorsa nel trattamento dei pazienti con rinite persistente e con sintomi moderati-severi compresa l’ostruzione nasale. La terapia delle riniti allergiche perenni prevede una scala operativa che vede come trattamento di prima istanza l’uso degli antistaminici combinati agli steroidi topici intranasali.
- L’immunoterapia specifica desensibilizante (ITS) praticabile sia per via sublinguale (SLIT), che iniettiva sottocutanea (SCIT), è indicata se si può individuare un allergene
(o al massimo due allergeni) di maggiore rilevanza clinica che evocano: manifestazioni cliniche di particolare intensità e durata (rinite e/o asma) non ben controllate dalla terapia farmacologia.
Lo scopo è quello di ridurre i sintomi ed il consumo di farmaci, nonché di modificare in senso positivo la storia naturale della malattia, con migliore risposta clinica, miglior rapporto costo-efficacia, miglior benessere del paziente.