Le allergie alimentari oggi, con la diagnostica molecolare

REAZIONI AVVERSE AD ALIMENTI

Reazioni da intolleranza ai cibi
(non allergiche)

Farmacologiche

⦁ Glutamato monosodico (sindrome del ristorante cinese) (bruciore diffuso, cefalea, ansia, oppressione toracica)
⦁ Cibi rilascianti istamina
⦁ Amine vasoattive contenute nei cibi
⦁ Additivi dei cibi (asma, orticaria, cefalea)

Enzimatiche

⦁ Intolleranza al lattosio
⦁ Intolleranza all’alcool
⦁ Deficit di G6PD (favismo)

Allergia alimentare

⦁ Allergia IgE-mediata
⦁ Allergia non-IgE-mediata (morbo celiaco)

ALLERGENI ALIMENTARI

PREVALENZA DELL’ALLERGIA ALIMENTARE

⦁ Le linee guida NIH del dicembre 2010 indicano che il 50 – 90% delle presunte allergie alimentari non vengono poi confermate come vere allergie.
⦁ L’Allergia Alimentare è spesso confusa con l’intolleranza.
⦁ Una precoce diagnosi comporta una miglior gestione del paziente.
⦁ Studi europei evidenziano:
⦁ Nei bambini una prevalenza di allergia compresa tra 0,3 e 7,5%
⦁ Negli adulti 1-2%

QUADRI CLINICI DELL’ALLERGIA ALIMENTARE

SINTOMI DELL’APPARATO DIGERENTE

⦁ Edema delle labbra e della lingua, afte
⦁ Nausea, vomito, spasmi esofagei, coliche, gastrite acuta, diarrea, meteorismo, ecc.

SINTOMI SISTEMICI

⦁ Cute: Orticaria, edema angioneurotico
⦁ Vie respiratorie: Rinite, asma bronchiale
⦁ Apparato cardiocircolatorio: Ipotensione arteriosa, shock anafilattico

Anafilassi da cibo

⦁ Il 50% delle anafilassi afferenti al DEA sono indotte da cibo (Clark, 2004)
⦁ Nei paesi anglosassoni: prevalenza di reazioni gravi ad arachidi e noci.
⦁ Nella Europa del Sud: prevalenza di reazioni gravi a frutta e verdura fresca.
⦁ Il 90% delle anafilassi mortali da cibo si verificano in pazienti con allergia alimentare nota (Bock, 2003).

VARIAZIONI GEOGRAFICHE DELL’ANAFILASSI DA ALIMENTI

Studio relativo alla Anafilassi in Italia indotta da alimenti

Gli allergeni nascosti possono causare reazioni anafilattiche

Alcuni esempi:

⦁ Arachidi: nel cioccolato, caramelle, pasticceria
⦁ Semi di soia: negli hamburgers, carne macinata
⦁ Noci: nei gelati, pasticceria, cioccolato
⦁ Uova: nella pasta, polpette

Normative EU

Gli alimenti qui indicati, se contenuti come ingredienti, devono essere dichiarati sull’etichetta: Latte; Uovo; Arachidi; Grano; Soia; Noci; Molluschi; Pesce; Sedano; Senape; Semi di sesamo; Solfiti.

La Diagnostica Molecolare nell’Allergia Alimentare

ImmunoCAP ISAC ®

Sistemi multiplex microarray

 

 

 

 

Diagnostica Molecolare nei pazienti poli-sensibili

Determinare la reale rilevanza clinica di un singolo allergene
Delineare un profilo di reattività individuale
Chiarire se positività multiple o (cross-reattività)

Valutazione del rischio verso allergeni alimentari

Stabilità delle proteine

 

Allergia Molecolare – Profiline

Panallergeni che mostrano grande omologia e cross-reattività anche con specie vegetali scarsamente correlate (tra pollini); (tra pollini e alimenti); Sono proteine citosoliche di 12-15 kDa contenute nelle cellule eucariote, raramente si associano a sintomi clinici di oculorinite.Positività nel 20-40% dei pz con pollinosi Bet v 2; (Marker)

Molecole omologhe nei Pollini: Coda di topo (Phl p 12); Assenzio (Art v 4); Ambrosia (Amb a 8); < omologia con: < Olivo (Ole e 2); < Parietaria (Par j 3); < Cipresso (Cup s 8).
Molecole omologhe negli Alimenti: Pesca (Pru p 4); Pera (Pyr c 4); Prugna (Pru d 4); Mela (Mal d 4); Melone (Cuc m 2); Ciliegia(Pru av 4); Banana (Mus a 1); Pomodoro (Lyc e 1); Peperone (Cap a 2); Sedano (Api g 4); Anguria (Cit la 2); Prezzemolo (Pet c 2); Patata (Sola t 8); Uva (Vit v 4); Ananas (Ana c 1); Nocciola (Cor a 2); Arachidi (Ara h 5); Fragola (Fra a 4); Soia (Gly m 3); Carota (Dau c 4).
Termolabile, gastrolabile, clinicamente in alcuni pazienti può indurre dopo assunzione di alimenti crudi e freschi (SOA).
Basta testare una proteina marker (Bet v 2) per diagnosticare o escludere la sensibilizzazione alle profiline.

Allergia Molecolare – PR-10

⦁ PR-10 – proteine con funzione biologica di trasportatori degli steroidi vegetali – Bet v1 (Marker)
⦁ molecole omologhe nei pollini: Ontano (Aln g1); Nocciolo (Cor a1); Carpino (Car b 1);
⦁ molecole omologhe negli alimenti: (termolabili e gastrolabili) possono indurre se ingerite (crude e fresche) reazioni locali (SOA): Mela (Mal d 1) (Marker); Pesca (Pru p 1); Pera (Pyr c 1); Ciliegia (Pru av 1); Prugna (Pru d 1); Albicocca (Pru ar 1); Arachide (Ara h 8); Castagna (Cas s 1); Kiwi (Act d 8); Fragola (Fra a 1); Lampone (Rub i 1); Pomodoro (Lyc e 4).
⦁ molecole omologhe negli alimenti: (stabili) (perché protette da fosfolipidi) possono provocare orticaria/angioedema e/o reazione sistemica: Sedano (Api g 1); Carota (Dau c 1); Nocciola (Cor a 1); Semi di soia (Gly m 4).
⦁ Durante la stagione di fioritura è stato documentato a livello della mucosa intestinale di soggetti allergici alla betulla, un aumento di eosinofili, mastociti e cellule dendritiche che si associano ad esofagite eosinofila e sintomi gastro-intestinali.
⦁ Utile testare le IgE verso i marker (Bet v 1) e (Mal d 1).

Allergia Molecolare – LTP

⦁ Lipid Transfer Protein (LTP) – Proteine di trasferimento lipidico, presenti in alimenti vegetali e pollini, resistenti al calore ed alla digestione, in grado di causare reazioni anche a cibi cotti.
⦁ Contenute sia:
⦁ nella buccia della frutta fresca (Rosacee), in particolare nella peluria, possono indurre sensibilizzazioni anche per via respiratoria o per contatto.
⦁ nella frutta secca.
⦁ Sono responsabili di sintomi sistemici e reazioni gravi, le Rosacee in prevalenza nel sud Europa (Italia e Spagna).

Esiste solo una LTP ?

Non basta essere sensibilizzato all’LTP per avere anticorpi contro TUTTE le LTP..!!!!

LTP nella Famiglia delle Rosaceae

LTP – Frutta e noci

Markers e Molecole omologhe

Allergia alla nocciola

La nocciola rappresenta un’importante causa di allergia alimentare sia nei bambini che negli adulti.
La manifestazione dell’allergia alla nocciola è molto variabile presentando a volte sintomi lievi ma anche reazioni sistemiche.
La gravità della reazione è dipendente dal tipo di componente molecolare allergenica a cui il paziente è sensibilizzato.
L’iter diagnostico corretto per verificare la presenza di una sensibilizzazione verso la nocciola deve contenere sia:

⦁ PR-10 e profiline, che rappresentano le famiglie principalmente responsabili della SOA,
⦁ LTP e proteine di deposito, responsabili di reazioni più gravi.

Allergia Molecolare a proteine di deposito

 

Caratteristiche:
⦁ allergeni estremamente stabili;
⦁ sensibilizzazione sia per via gastrointestinale che respiratoria;
⦁ resistenza alla pepsina e al calore;
⦁ Spesso associate a reazioni sistemiche.

Comprendono:
⦁ 2S Albumine
⦁ Superfamiglia delle cupine:
-Viciline (7S globuline)
-Legumine (11S globuline)

Le proteine di deposito della frutta secca non sono affatto omogenee, quindi limitatamente cross-reattive

Mastoff L e coll. hanno valutato la presenza di co-sensibilizzazione e cross reattività all’arachide in 161 soggetti sensibilizzati alla nocciola.
Il risultato dello studio ha evidenziato che:
Le allergie alla nocciola e all’arachide possono coesistere. Non sono il risultato di una cross-reattività. La cross-reattività tra le proteine di deposito è molto limitata, dimostrata dagli Autori attraverso studi di “CAP-inibizione”.Il dosaggio di più proteine può dare chiare indicazioni diagnostiche. Cor a 14 e Ara h 2 sono i markers di gravità altamente specifici per nocciola e arachide rispettivamente. (Allergy  2014;70 (3): 265-74).
Hasegawa M e coll. dimostrano la cross reattività tra anacardo e pistacchio con studi di “CAP-inibizione”,evidenziando la necessità di considerare il rischio di entrambi le allergie nei soggetti allergici
all’anacardo (Allergology International 2009;58:209-215). Savvatianos S e coll. dimostrano che Ana o 3 è un eccellente marker sia per l’allergia all’anacardo che al pistacchio. I dati vengono presentati in modo analitico e molto esaustivo sia in forma di curve ROC che con sensibilità e specificità riportati in tabella (JACI 2015 in press).

Classificazione delle proteine del Grano

Allergia molecolare – Grano

Tri a 14 (LTP) del grano è il principale allergene respiratorio
dell’asma dei panettieri, (sensibilizzazione inalatoria); Nessun paziente con baker‘s asma, aveva sintomi da ingestione di grano. Cross reattività con LTP della pesca solo in alcuni pazienti.

Tri a 19 (ω 5 Gliadin)
Proteina di deposito e allergene maggiore del grano. Responsabile di gravi reazioni immediate o di fenomeni di anafilassi al grano indotti da esercizio fisico (entro 3 ore dall’ingestione). Si ipotizza che l’attivazione della transglutaminasi nella mucosa intestinale durante l’esercizio fisico, possa portare alla formazione di complessi (peptide-tTG) responsabili di reazioni anafilattiche.

Tali manifestazioni cliniche sono IgE mediate e non hanno alcun ruolo patogenetico nei confronti della malattia celiaca.

Allergia Molecolare – l’utilità clinica del dosaggio dell’omega 5 gliadin

Identificare pazienti a rischio di sviluppo di anafilassi al grano in
relazione all’esercizio. Identificare pazienti (bambini) a rischio di sviluppo di reazioni severe e immediate al grano.

Allergia Molecolare – Soia

L’allergia alla soia può essere dovuta:
alla sensibilizzazione primaria alla soia: Gly m 5/6 ;
a cross reattività con pollini (Gly m 4) – (betulla correlati)(Pr -10); come omologia molecolare della vicillina e legumina delle arachidi rischio di reazioni severe.
Pazienti allergici a polline di betulla (Bet v 1) con positività a (Gly m 4) sono a rischio di reazioni sistemiche in determinate circostanze, (x.es.) se vengono assunte bevande alla soia durante la stagione pollinica in
combinazione con esercizio fisico.

Allergia Molecolare – Kiwi

 

Act d 1 – (actinidina), marcatore genuino di sensibilizzazione al Kiwi.

Allergia Molecolare – Latte

 

 

Caseina (Bos d 8) (Marker) – il 90% dei bambini allergici sviluppano anticorpi IgE verso la caseina. Molecole omologhe con identità sequenziale del 90%: Capra (Cap h caseina); Pecora (Ovi a caseina S2);
Bufala (Bub b caseina). Rischio di reazioni gravi anche con latte cotto, normalmente non vi è sviluppo di tolleranza;
Alfa-lattoalbumina (Bos d 4); Beta-lattoglobulina (Bos d 5); Bovino-sieroalbumina (Bos d 6)
Essenzialmente reazioni moderate, tolleranza con latte cotto, sviluppo di tolleranza entro 4 anni.

Allergia Molecolare – la differenza nella diagnosi di allergia al latte

Allergia Molecolare – Uovo

⦁ Ovomucoide Gastro e termo-stabile
⦁ Ovoalbumina Utilizzata nei vaccini anti influenzali
⦁ Ovotransferrina (Conalbumina)
⦁ Lisozima Allergene nascosto. Costituisce il 3,5% delle componenti dell’albume. Frequentemente utilizzato nelle preparazioni alimentari come conservante e additivo (formaggi a pasta dura), per prevenire la formazione di colonie batteriche.
⦁ Il lisozima, rappresenta un rischio per i pazienti non essendo, di norma, segnalato adeguatamente tra gli ingredienti.

Allergia Molecolare – la differenza nella diagnosi di allergia all’uovo

Allergia Molecolare – Pesce

⦁ Carpa (Cyp c 1) (Marker) – le parvalbumine sono (C.B.P.) molto stabili.
⦁ La parvalbumina purificata della carpa reagisce con le IgE specifiche di più del 95% di soggetti allergici al pesce e contiene l’83% degli epitopi presenti in altre specie di pesci.
⦁ Molecole omologhe sono presenti nel:
⦁ Merluzzo (Gad c 1); Merlano nero o (merluzzo nero) (The c 1); Tonno (Thu a 1 ); Salmone (Sal s 1); Aringa (Clu h 1); Anguilla (Ang j 1); Pagello (Evy j 1) Rombo (Lep w 1); Sardina (Sar sa 1); Pesce persico (Seb m 1); Maccarello o sgombro (Sco s 1); Pesce spada (Xip g 1); Rana (Ran e 1).

Allergia Molecolare – Crostacei Tropomiosina

Gamberi, aragosta, granchi, lumaca, molluschi, (Pen a 1) Tropomiosina(Marker) Riconosciuto da + dell’ 80% degli allergici.
Stabile al calore e alla digestione, elevato è rischio di reazioni sistemiche. E’ omologo della Tropomiosina dell’acaro D.P. (Der p 10).

 

Cross-reactive Carbohydrate Determinants (CCDs)

⦁ Tutti i prodotti naturali contengono un elevato numero di proteine differenti alcune di queste sono glicoproteine
⦁ Tra le glicoproteine alcune sono allergeni noti
⦁ Tra gli epitopi di questi allergeni alcuni sono formati da catene di carboidrati
⦁ Tra questi glico epitopi alcuni sono inclini a cross reagire con catene di glicani presenti in altri allergeni, e a comportarsi come i CCD
⦁ Se i CCD abbiano o meno un ruolo clinico non è chiaro

Quando testare le IgE CCD-specifiche?

Eseguire un test per CCD (MUXF3) risulta utile quando i risultati dei
tests in vitro non concordano con il profilo clinico (sintomi, SPT),
specialmente nelle seguenti situazioni:
⦁ sensibilizzazione ad alimenti di origine vegetale, soprattutto verdura e frutta, ma anche semi come arachidi;
⦁ sensibilizzazione al lattice in pazienti allergici a pollini senza fattore di rischio occupazionale;
⦁ in soggetti risultati positivi per veleno di imenotteri, o in soggetti allergici ai veleni e risultati positivi per pollini.

Allergia Molecolare alimenti: come procedere nella pratica clinica

⦁ Identificazione delle fonti allergeniche responsabili della sensibilizzazione
Storia clinica
Esecuzione dei SPT per singoli allergeni con alimenti commerciali e/o freschi
Se non si è in grado di individuare quali sono gli allergeni coinvolti nella
sensibilizzazione del paziente
IgE specifiche per molecole allergeniche
⦁ Perché fare una indagine molecolare?
Ottenere una miglior valutazione diagnostica
Capire se il paziente è affetto da allergia alimentare vera o cross
reattiva
Capire la natura dell’allergia alimentare (co-sensibilizzazione o
co-riconoscimento)
C) Valutazione del rischio di pericolosità
In base alla gastro-termolabilità e/o gastro-termostabilità del singolo
allergene
⦁ Indicazioni dietetiche personalizzate sul profilo di rischio del paziente.

AM il razionale: Chi, Perchè e Quale vantaggio

⦁ Chi testare?
⦁ Pazienti con estratto allergenico completo positivo
⦁ Paziente da sottoporre a challenge
⦁ Pazienti in follow up prima della reintroduzione dell’alimento
⦁ Perchè testare con AM?
⦁ Fare una diagnosi differenziale
⦁ Evitare numerosi challenges orali
⦁ Formulare prognosi sulla severità della reazione
⦁ Quale vantaggio l’AM comporta al clinico?
⦁ Dare chiare indicazioni dietologiche
⦁ Evitare inutili restrizioni alimentari
⦁ Fornire indicazioni prognostiche
⦁ Controllo farmacologico