Asma bronchiale

L’asma bronchiale è una malattia cronica delle vie aeree caratterizzata da: 1) ostruzione bronchiale più o meno accessionale solitamente reversibile spontaneamente o in seguito alla terapia; 2) da iperreattività bronchiale; 3) da un accelerato declino della funzionalità respiratoria che può evolvere in alcuni casi in una ostruzione irreversibile delle vie aeree.

• Nella patogenesi di queste alterazioni partecipano numerosi meccanismi, in particolare infiltrazione di cellule infiammatorie, rilascio di mediatori e rimodellamento delle vie aeree.
• Clinicamente si manifesta con: dispnea accessionale e/o variabile, respiro sibilante, tosse con scarso espettorato vischioso, senso di costrizione toracica, la cui intensità varia in rapporto alla entità della ostruzione bronchiale ed al grado della sua percezione da parte del paziente.

• Impatto dell’asma: rappresenta una delle più comuni malattie croniche al mondo con circa 300 milioni di individui affetti. La prevalenza è in crescita in molti paesi, soprattutto nei bambini. L’asma è la principale causa di assenza da scuola e dal lavoro.
• I fattori che possono innescare o peggiorare l’asma includono: (oltre alla predisposizione genetica, all’atopia, all’iperreattività bronchiale), le infezioni virali, gli allergeni domestici, ambientali od occupazionali, il fumo di tabacco, l’esercizio fisico, lo stress, il sesso, l’etnia, l’obesità.

Queste reazioni sono più probabili quando l’asma non è controllato. Alcuni farmaci possono indurre o innescare l’asma, ad esempio i beta-bloccanti non selettivi e (in alcuni pazienti) l’aspirina o altri farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS).

La diagnosi di asma

•  viene formulata in base: all’anamnesi e all’insieme dei sintomi; all’esame obiettivo; alle prove di funzionalità respiratoria.
• La Spirometria e (a seconda del quadro clinico eseguendo anche, test di reversibilità e/o test di provocazione bronchiale aspecifica), è cruciale per identificare l’ostruzione al flusso aereo, monitorare la risposta alla terapia e l’andamento della malattia. Essendo un buon predittore della prognosi e in particolare della remissione di asma a distanza di anni. Anche la determinazione dell’Ossido Nitrico Esalato (FeNO) marcatore della infiammazione bronchiale eosinofila Th2 mediata, consente di predire la comparsa di esacerbazioni sia nell’adulto che nel bambino e di valutare la remissione della flogosi bronchiale nel tempo, dopo adeguata terapia.

 

• Le indagini per identificare i fattori di rischio causali sono i tests allergometrici verso allergeni inalati (acari della polvere, derivati epiteliali di animali, pollini, spore fungine, allergeni professionali).

• La classificazione di gravità dell’asma prima dell’inizio del trattamento, si valuta in base ai sintomi evocati diurni e notturni e ai dati spirometrici in: Asma Intermittente; Lieve Persistente; Moderato Persistente; Grave Persistente, (Vedasi per gli ‟step clinici”- linee guida GINA: Global Initiative for Asthma).

In rapporto alla variabilità della storia naturale dell’asma,  la gravità della malattia può modificarsi rapidamente nel tempo, specialmente tra le diverse classi di asma persistente.

La gravità dell’asma alla prima osservazione, non predice la risposta alla terapia farmacologica.

Gestione dell’asma: principi generali

Gli obiettivi a lungo termine nella gestione dell’asma sono: controllare i sintomi e ridurre i rischi. L’obiettivo è di ridurre l’impatto della malattia sul paziente e il rischio di riacutizzazioni, danni alle vie aeree e gli effetti collaterali dovuti all’assunzione di farmaci. Sarebbe bene identificare anche gli obiettivi del paziente per quanto riguarda l’asma e il proprio trattamento.

Le decisioni in merito al trattamento nel caso di uno specifico paziente dovrebbero tener conto:

1) delle caratteristiche dell’asma in grado di predire la risposta alla terapia cioè:

–Il Fenotipo di asma . I fenotipi possono richiedere strategie diagnostiche aggiuntive e suggerire opzioni terapeutiche differenti da quelle raccomandate come “prima scelta” nei vari step di trattamento.

–Differenti fenotipi di asma sono riconoscibili:

–In base alle abitudini di vita

• Asma e fumo

–In base alle comorbilità

• Asma e rinite; rinosinusite, poliposi nasale; asma e reflusso-gastroesofageo; asma e obesità

–In base ai fattori scatenanti

• Asma da sforzo; asma da aspirina

–In base alla gravità

• Asma di difficile controllo

–In base a caratteristiche fisiopatologiche

• Asma con componente ostruttiva irreversibile; asma dell’anziano

–In base al tipo di infiammazione bronchiale

• Asma eosinofilo, neutrofilo, pauci-granulocitico.
  

2) delle preferenze del paziente, oltre che di problemi di ordine pratico quali: •la tecnica inalatoria, •l’aderenza alla terapia, •il costo.

• La collaborazione tra il paziente e il proprio medico è importante per la gestione efficace dell’asma. Formare operatori sanitari a tecniche di comunicazione potrà portare ad
  una maggiore soddisfazione del paziente, a risultati di salute migliori e a un ridotto utilizzo delle risorse sanitarie.

 

• Conoscere la propria malattia – ovvero quando il paziente è capace di ottenere, elaborare e capire le informazioni di base che gli permettano di prendere decisioni adeguate sulla propria malattia – dovrebbe essere un punto di cui tener conto nella gestione dell’asma e nella educazione sull’asma.

Trattamento: per controllare i sintomi e ridurre al minimo i rischi

–controllo e riduzione dei rischi comprende:

• I Farmaci. Tutti i pazienti affetti da asma dovrebbero avere con sé un farmaco da usare al bisogno e la maggior parte degli adulti e degli adolescenti con asma dovrebbero assumere un  farmaco di controllo;
  • Trattamento dei fattori di rischio modificabili;
  • Strategie e terapie non-farmacologiche.

  Cosa importante, ogni paziente dovrebbe anche ricevere una formazione di base per autogestirsi e varie informazioni, tra cui:

  • Informazioni sull’asma;
  • Come usare l’inalatore;
  • Aderenza al trattamento;
  • Un programma scritto per la cura dell’asma;
  • Auto-monitoraggio;
  • Visite mediche regolari.

–Gestione dell’asma basata sul controllo:  il trattamento dell’asma viene regolato continuamente per valutare, adattare il trattamento e rivalutarne la risposta.

–Revisione periodica della risposta: •Sintomi, • Riacutizzazioni, •Effetti collaterali,

• Soddisfazione del paziente, •Funzionalità respiratoria.

–Aggiustamento del trattamento: •Farmaci per asma, •Strategie non farmacologiche,

• Trattamento dei fattori di rischio modificabili.

–Trattamento iniziale di controllo:  Per ottenere i migliori risultati possibili, dopo la conferma diagnostica di asma, dovrebbe essere iniziato il più presto possibile un trattamento giornaliero di controllo regolare, perché:

• Il trattamento precoce con bassa dose di corticosteroidi inalatori (ICS) porta ad una migliore funzione respiratoria rispetto alla terapia iniziata quando i sintomi sono presenti da più di 2-4 anni;
• I pazienti che non assumono (ICS) e soffrono di una grave riacutizzazione hanno una funzione respiratoria a lungo termine più bassa rispetto a coloro che hanno iniziato un trattamento di ICS;

• Nell’asma professionale, l’allontanamento precoce dall’esposizione e il trattamento precoce, aumentano la probabilità di recupero.

Prima di impostare il trattamento iniziale di controllo:

• Ove possibile, riportare la conferma di diagnosi di asma;
• Tenere una cartella in cui sono annotati sintomi e fattori di rischio;
• Valutare la funzione respiratoria;
• Istruire il paziente ad utilizzare correttamente l’inalatore e controllarne la tecnica;
• Programmare una visita di controllo.

Dopo aver impostato il trattamento iniziale di controllo:

• Valutare la risposta dopo 2–3 mesi, o secondo l’urgenza clinica;
• Modificare il trattamento in corso sulla base della risposta al trattamento;
• Considerare uno step down di trattamento quando l’asma è stato sotto controllo per 3 mesi.

Approccio graduale a step per adattare il trattamento:

• Una volta iniziata la terapia per l’asma, le decisioni successive saranno basate su un approccio ciclico di valutazione, adattamento della terapia e valutazione della risposta terapeutica.

 

 

Le terapie raccomandate per ogni ‟STEP” di trattamento sono elencate sulle linee guida  

 GINA (sia per adulti che per bambini). Gli step di trattamento sono ‟5” in base alla frequenza e gravità dei sintomi diurni e notturni, a fattori di rischio che inducono riacutizzazioni, al valore del FEV1 e del Tiffeneau (rapporto% FEV1/FVC)  alla spirometria e/o alla variabilità giornaliera del Picco di Flusso Espiratorio (PEF); ad un ricovero in terapia intensiva per asma, e prevedono l’utilizzo di:

• CorticoSteroidi Inalatori (ICS) come farmaci di controllo, a dosaggi crescenti in base alla gravità dell’asma, associati o meno a:

• Beta2 long acting inalatori (LABA);
• Al bisogno: Beta2 short acting inalatori (SABA);
• Trattamenti aggiuntivi: -Antagonisti del recettore dei leucotrieni (LTRA); -Teofillina a lento

rilascio.

• I trattamenti aggiuntivi nello ‟step 5” includono: –Anti-IgE (Omalizumab) per asma allergico grave. Altre opzioni aggiungere: –Tiotropio, somministrato con inalatori soft-mist, in pazienti

adulti (≥18 anni) con storia di riacutizzazioni; alcuni pazienti possono trarre beneficio da basse dosi di –Corticosteroidi per via orale (OCS) ma si riscontrano effetti collaterali sistemici a lungo termine.

Indicazioni all’immunoterapia specifica (ITS) nell’asma:

• E’ indicata nei pazienti con asma allergico intermittente o persistente di grado lieve a moderato, specie se associato a rinite, in cui sia evidente una relazione tra sintomatologia ed esposizione all’allergene, verso cui è presente la sensibilizzazione.
• Non trova indicazione nell’asma severo persistente.

Gli effetti di soppressione della risposta allergica, possono essere ottenuti sia con l’immunoterapia iniettiva (SCIT), che con la via di somministrazione sublinguale (SLIT).

Analisi della risposta e modifiche al trattamento

–Ogni quanto i pazienti con asma dovrebbero essere visitati?

• I pazienti dovrebbero essere visti preferibilmente 1-3 mesi dopo l’inizio del trattamento e ogni 3-12 mesi dopo tale visita, escluse le donne in gravidanza che devono essere visitate ogni 4-6 settimane.
• Dopo una riacutizzazione, deve essere programmata una visita di controllo entro una settimana.
• La frequenza delle visite dipende dal livello iniziale del controllo del paziente, dalla risposta ai trattamenti precedenti e dalla capacità e collaborazione del paziente nell’iniziare un trattamento autogestito seguendo un piano terapeutico.

Incremento nel trattamento dell’asma (Step up)

L’asma è una condizione variabile e può essere necessario un adattamento periodico della terapia del controllo da parte del medico e/o del paziente.

• Incremento sostenuto (per minimo 2-3 mesi): nel caso che sintomi o riacutizzazioni persistano nonostante un trattamento di controllo di 2-3 mesi, valutare i seguenti problemi comuni prima di considerare un incremento del dosaggio:

1) Tecnica inalatoria non corretta. 2) Aderenza terapeutica non adeguata. 3)  Fattori di rischio modificabili, per esempio il fumo. 4) Se i sintomi sono dovuti a comorbilità, per esempio rinite allergica, poliposi nasale, reflusso gastroesofageo.

• Incremento a breve termine (per 1-2 settimane) da parte del medico o dal paziente con piano terapeutico scritto, per esempio durante infezioni virali o esposizione ad allergeni.

Riduzione del trattamento quando l’asma è ben controllato (Step down)

Si prende in considerazione una riduzione del trattamento una volta ottenuto e mantenuto per 3 mesi un buon controllo dell’asma, per trovare il più basso livello di trattamento che controlli sia i sintomi che le riacutizzazioni e con minimi effetti collaterali.

• Scegliere un momento appropriato per lo step down della terapia (assenza di infezioni respiratorie, pazienti non in viaggio, donne non gravide).
• Documentare lo stato iniziale del paziente (controllo dei sintomi e della funzione polmonare), ricorrere ad un piano terapeutico scritto, stretto monitoraggio, far seguire visite di follow up.
• Effettuare uno step down terapeutico attraverso formule che possono ridurre il dosaggio di ICS del 25-50% a intervalli di 2-3 mesi (vedasi linee guida GINA per i dettagli).
• Non sospendere completamente ICS (negli adulti o adolescenti) a meno che non sia necessario temporaneamente per confermare la diagnosi di asma.

Fornire un’adeguata spiegazione per un utilizzo efficace degli inalatori

La maggiore parte dei pazienti (fino all’80%) non sa usare correttamente i propri inalatori. Questo contribuisce ad un inadeguato controllo dei sintomi e riacutizzazioni.

Per assicurare un uso efficace dell’inalatore:

• Scegliere il device più appropriato al paziente prima di prescriverlo: considerare i problemi fisici per esempio artrite, le capacità del paziente; per ICS con inalatore spray, utilizzare uno spaziatore.
• Controllare la tecnica inalatoria. Chiedere al paziente di mostrare come usa l’inalatore.
• Mostrare al paziente l’uso corretto prestando attenzione ai passaggi eseguiti scorrettamente.
• Informazioni riguardo agli inalatori e alla tecnica per il loro uso, possono essere trovati sul sito internet di GINA e sul sito del ADMIT

Controllare e migliorare l’aderenza al trattamento per l’asma

Circa il 50% degli adulti e dei bambini non segue la terapia di controllo come prescritto. L’aderenza non adeguata contribuisce a diminuire il controllo dei sintomi e delle riacutizzazioni. Questa può essere non intenzionale (per esempio dimenticanze, errata comprensione) e/o intenzionale (per esempio non percepire la necessità del trattamento, paura degli effetti collaterali, basso livello culturale).

Per identificare pazienti con problemi di aderenza terapeutica:

• Controllare l’uso dei farmaci, dalla data di prescrizione, dal contadosi dell’inalatore, dal numero di erogatori utilizzati in un lasso di tempo.
• Chiedere l’atteggiamento e le convinzioni sull’asma e sul suo trattamento. Solo alcuni interventi sull’aderenza terapeutica sono stati strettamente studiati per asma:
• Prendere decisioni condivise per la terapia e per la dose;
• Promemoria nel caso di dosi mancate;
• Evitare regimi terapeutici complessi (una volta vs due volte al giorno);
• Revisione a posteriori del medico riguardo all’utilizzo dell’inalatore da parte di ognuno dei suoi pazienti.

Strategie e interventi non farmacologici

Per favorire il controllo dei sintomi e ridurre il rischio di riacutizzazioni, si può considerare, quando rilevante, l’utilizzo di altre terapie e strategie in aggiunta ai farmaci.

• Convincere il paziente a smettere di fumare: ad ogni visita bisogna incoraggiare fortemente il fumatore a smettere. Mettere a disposizione l’accesso alle risorse e alle consulenze per smettere di fumare. Raccomandare ai genitori e ai parenti di non fumare nelle stanze/auto dove ha accesso il bambino con asma.
• Attività fisica: incoraggiare i pazienti asmatici a praticare regolarmente un’attività fisica perché ne beneficia la sua salute in generale. Informare il paziente riguardo la gestione di esercizi che possono indurre broncospasmo.
• Asma occupazionale: chiedere informazioni sulla propria storia lavorativa ad ogni paziente con asma insorto in età adulta. Identificare e rimuovere i sensibilizzanti occupazionali quanto prima possibile.
• FANS inclusa l’aspirina: chiedere sempre al paziente se è asmatico prima di prescriverli.
• Gli allergeni possano contribuire all’insorgenza dell’asma, se non possono essere evitati, valutare il trattamento desensibilizzante specifico.
• Alcuni comuni fattori scatenanti asma (come esercizio fisico e risate) non devono essere evitati, mentre altri (come le infezioni respiratorie virali e lo stress) sono difficilmente evitabili e dovrebbero essere gestiti accuratamente quando si presentano.

Trattamento in particolari contesti o popolazione

• Gravidanza: il controllo dell’asma è spesso differente durante la gravidanza. Per il bimbo e

per la madre, i vantaggi di trattare attivamente l’asma, superano qualsiasi rischio potenziale derivabile dai farmaci di controllo e val bisogno usuali. La riduzione del dosaggio dei farmaci ha una bassa priorità nelle donne in gravidanza. Le riacutizzazioni dovrebbero essere trattate in modo aggressivo.

• Riniti e sinusiti: spesso coesistono con l’asma. La rinosinusite cronica è associata ad asma grave. In alcuni pazienti, il trattamento con corticosteroidi intranasali migliora il controllo dell’asma.
• Obesità: al fine di evitare sovra o sotto-trattamento, è importante documentare la diagnosi di asma negli obesi. Il controllo dell’asma negli obesi è più difficoltoso. La riduzione del peso corporeo dovrebbe essere inclusa nel piano terapeutico per i pazienti obesi con asma; anche una perdita del 5-10% del peso corporeo può migliorare il controllo dell’asma.
• Età avanzata: le comorbilità e il loro trattamento, dovrebbero essere considerati e possono complicare la gestione dell’asma.
• Fattori come –l’artrite, –l’acuità visiva, –il flusso inspiratorio, –la complessità del regime terapeutico, dovrebbero essere considerati quando bisogna scegliere farmaci e inalatori.
• Reflusso gastroesofageo (GERD): si riscontra comunemente nel paziente asmatico. Il reflusso sintomatico dovrebbe essere trattato per i benefici che arreca in termini di salute generale, ma non vi sono benefici nel trattare un reflusso asintomatico nell’asmatico.
• Ansia e depressione: queste si riscontrano comunemente nei pazienti asmatici e sono associate ad una sintomatologia e ad una qualità della vita peggiore. I pazienti dovrebbero essere assistiti nel distinguere tra sintomi dovuti all’ansia e sintomi dovuti all’asma.
• Asma riacutizzato dall’aspirina (AERD): una storia di riacutizzazioni dovute all’ingestione di

aspirina o altri FANS è altamente suggestiva per questa forma di asma. I pazienti hanno spesso un asma grave e poliposi nasale (Sindrome di Widal). Gli ICS rappresentano il cardine del trattamento, ma possono essere necessari i corticosteroidi per via orale (OCS).

• Allergia alimentare e anafilassi: l’allergia alimentare è una rara causa scatenate una sintomatologia asmatica. Deve essere valutata con un test specifico. L’allergia alimentare confermata è un fattore di rischio per morte dovuta ad asma. Un buon controllo dell’asma è essenziale; i pazienti dovrebbero avere inoltre un piano terapeutico in caso di anafilassi, essere addestrati ad evitare tali situazioni e ad usare adrenalina iniettabile per via intramuscolare, nel caso che queste si verifichino.
• Chirurgia: quando possibile, dovrebbe essere ottenuto un buon controllo dell’asma prima di un intervento chirurgico. Assicurarsi che la terapia di controllo sia mantenuta durante tutto il periodo pre-operatorio. Pazienti in terapia con ICS a lungo termine e ad alte dosi o trattati con OCS per più di 2 settimane negli ultimi 6 mesi, dovrebbero ricevere idrocortisone intra-operatorio per ridurre il rischio di crisi surrenalica.

Identificare i pazienti a rischio di morte correlata all’asma

Tali pazienti dovrebbero essere identificati e segnalati così da essere visitati più frequentemente:

• Una storia di asma quasi-fatale che ha richiesto intubazione e ventilazione;
• Ospedalizzazioni o terapia in emergenza per asma negli ultimi 12 mesi;
• Non in terapia attuale con ICS o scarsa aderenza alla terapia con ICS;
• Uso attuale o recente di corticosteroidi orali OCS (indica la gravità degli episodi recenti);
• Uso eccessivo di Beta2 a rapida azione, specialmente se si usa più di un inalatore al mese;
• Storia di malattie psichiatriche o problemi psicosociali;
• Allergia alimentare documentata in paziente asmatico.

Piano terapeutico scritto per asma

Ogni paziente dovrebbe essere provvisto di un piano terapeutico scritto adeguato al proprio livello di controllo dell’asma e alle proprie competenze sanitarie, di modo che sappia come riconoscere e affrontare i peggioramenti dell’asma. Un piano terapeutico scritto per asma dovrebbe includere:

• I farmaci comunemente usati dal paziente per l’asma;
• Quando e come aumentare la terapia e iniziare corticosteroidi orali (OCS);
• Come accedere alle cure mediche in assenza di una buona risposta terapeutica.
• Il piano terapeutico può essere basato sulla sintomatologia e/o (negli adulti) nel misurare il Picco di Flusso Espiratorio (PEF).
• Pazienti con peggioramenti repentini dovrebbero essere avvisati di rivolgersi con priorità al proprio specialista o ad una struttura per acuti immediatamente.

 

Conclusioni

Il controllo è l’obiettivo principale del trattamento dell’asma. Ad oggi una quota ancora significativa di pazienti asmatici non raggiunge un soddisfacente controllo della malattia, ma è realisticamente raggiungibile in una percentuale di pazienti di circa il 67%. In generale, il raggiungimento ed il mantenimento del buon controllo porta alla riduzione di rischio di riacutizzazioni. La prevenzione delle riacutizzazioni è un obiettivo prioritario, specie nei pazienti più gravi, poiché queste possono condizionare la qualità di vita e il decorso della malattia.