Premessa: perché inviare il paziente all’allergologo ?
Per formulare una “Diagnosi di causa” cioè:
Individuare l’agente esterno responsabile della patologia, attraverso la dimostrazione del nesso di causalità tra:
- sintomatologia, riscontri obiettivi di sensibilizzazione. esposizione all’allergene.
Questo consente di intervenire sulla malattia, mediante:
- la prescrizione di norme di profilassi ambientale
- una migliore scelta di terapia farmacologica
- una mirata immunoterapia desensibilizante.
Percorso diagnostico delle malattie IgE-mediate
PRINCIPALI COMORBILITA’ della RINITE ALLERGICA
Principali sensibilizzazioni verso allergeni inalanti in Italia
The Polysmail Study – European Annals Allergy Clinical Imm 2
I Polisensibili
La storia naturale dell’allergia respiratoria è comunemente caratterizzata da:
- un peggioramento della gravità dei sintomi
- frequente comorbilità di rinite e asma
- polisensibilizzazioni verso aeroallergeni
Il fenomeno della polisensibilità inizia fin dall’infanzia.
- Studi epidemiologici e trials clinici indicano che il 51-81% dei pazienti allergici è polisensibile;
- In questo contesto si inserisce il dato italiano di riscontro di polisensibilizzazione in circa il 72% dei soggetti esaminati.
-The Polysmail Study – European Annals Allergy Clinical Imm 2008
La Polisensibilizzazione
- CO-SENSIBILIZZAZIONE:
presenza di IgE dirette verso epitopi distinti e unici presenti in fonti allergeniche diverse
- CO-RICONOSCIMENTO (cross-reattività):
presenza di IgE verso molecole omologhe presenti in fonti allergeniche diverse
Le molecole allergeniche possono essere:
- “genuine”, specie specifiche, presenti esclusivamente in una fonte (pollini, acari, alimenti), ® indicano una sensibilizzazione reale (ad es. verso quello specifico polline, acaro o alimento)
- “panallergeni”, presenti in fonti anche molto diversi (pollini, acari e alimenti),
• indicano la presenza di cross-reattività (ad es. tra vari pollini, vari alimenti e/o tra pollini e alimenti, acari e alimenti).
Caratteristiche e selezione dei pazienti affetti da allergia respiratoria
Poiché la maggior parte dei pazienti allergici sono polisensibilizzati (72%)
- è importante come prima indagine effettuare:
- la diagnostica tradizionale, con estratti allergenici naturali standardizzati
Confrontandoli sia ai: dati clinici, che aerobiologici
Sui Pazienti con pattern e sintomi respiratori non chiari: effettuare la diagnostica molecolare.
Diagnostica allergologica con dosaggio delle IgE specifiche
La metodica tradizionale di dosaggio delle IgE specifiche si basa sulla utilizzazione di estratti naturali di: pollini, acari, alimenti allergenici.
- contenuto: ogni estratto è una miscela eterogenea di proteine allergeniche maggiori e minori, e proteine non allergeniche;
- nel processo produttivo: alcuni allergeni possono andare incontro a parziale degradazione durante il processo di estrazione;
- cross-reattività: le fonti biologiche possono contenere allergeni con forte potenziale di cross reattività.
Questi sono i motivi della non adeguata affidabilità diagnostica dei test finora praticati.
- Allo scopo di migliorare la qualità della diagnostica allergologica, sono state introdotte metodologie basate sull’uso di proteine allergeniche ricombinanti o native altamente purificate (ImmunoCAP-A.M.).
La Diagnostica Molecolare nell’allergia respiratoria
Nei pazienti poli-sensibili è utile per:
- Determinare la reale rilevanza clinica di un singolo allergene
- Delineare un profilo di reattività individuale
- Chiarire se vi sono positività multiple o (cross-reattività)
Diagnostica Molecolare – il razionale nell’allergia respiratoria:
“Chi, Perchè e Quale vantaggio”
1. Chi testare?
- Pazienti positivi ad estratti naturali allergenici
- Pazienti poli-sensibili sia verso inalanti e/o alimenti
- Pazienti con pattern e sintomi respiratori non chiari
2. Perchè testare con D.M.?
- Formulare una diagnosi differenziale
- Definire il reale profilo di sensibilizzazione del paziente
- Ottenere una migliore gestione del paziente
3. Quale vantaggio la D.M. comporta al clinico?
- Definizione mirata della ITS (o altra terapia)
- Supporto nell’indicazione di eliminazione dell’allergene
- Suggerimenti per le reazioni di cross-reattività
Nella diagnostica allergologica, oggi come procedere ?
A) IDENTIFICAZIONE DELLE FONTI ALLERGENICHE PRIMARIE
- Storia clinica (la sensibilizzazione esclusiva ad allergeni cross-reagenti, (panallergeni), è spesso clinicamente silente);
- Skin test, con estratti allergenici naturali, eventuali IgE specifiche;
♦ nei pazienti polisensibili con pattern e sintomi respiratori non chiari
- IgE molecolari verso allergeni genuini (marker primari):
(1) Phl p 1; (graminacee) (7) Art v 1; (assenzio)
(2) Phl p 5; (graminacee) (8) Amb a 1; (ambrosia)
(3) Bet v 1; (betulla) (9) Der p 1; (dermatophagoides)
(4) Cup a 1; (cipresso) (10) Der p 2; (dermatophagoides)
(5) Par j 2; (parietaria) (11) Fel d 1; (gatto)
(6) Ole e 1; (olivo) (12) Alt a 1; (alternaria)
B) IDENTIFICAZIONE DI MOLECOLE ALLERGENICHE CROSS-REATTIVE
- IgE molecolari verso pan-allergeni
– 1) C.B.P. (Phl p 7) (Marker) →Bet v 4; Par j 4; Amb a 9; Art v 5; Ole e 3; Cup a 4.
– 2) Profilina (Bet v 2) (Marker)→ Phl p 12; Par j 3; Ole e 2; Art v 4; Amb a 8.
– 3) Tropomiosina (Der p 10) · Omologo (Pen a 1) → (Crostacei, Molluschi, Mitili, Anisakis).
♦ SCELTA DELLA TERAPIA IDONEA
Con la Diagnostica Molecolare il laboratorio di Patologia Clinica
- Può eseguire ‟su richiesta del Medico” ancora le IgE specifiche verso i classici allergeni estrattivi naturali degli inalanti;
- Ma se i pazienti risultano, (questo in prevalenza) polisensibili, ha l’obbligo dal punto di vista clinico ed etico, di effettuare la diagnostica molecolare e quindi di chiarire al Medico richiedente, se trattasi di: co-sensibilizzazioni; (o) di cross-reattività.
Selezione dei pazienti polisensibili
In caso di co-sensibilizzazioni e non di cross-reattività
- l’ITS è indicata se si può individuare un allergene (o al massimo due allergeni) di maggiore rilevanza clinica che evocano:
- manifestazioni cliniche di particolare intensità e durata (rinite e/o asma)
- non ben controllate dalla terapia farmacologia convenzionale
- L’Immunoterapia così mirata, ci permette:
- Un miglior criterio di inclusione e di gestione del paziente considerando anche: la compliance e l’aderenza;
- Migliore risposta clinica e immunologica durante l’ITS;
- Miglior rapporto costo-efficacia;
- Migliore sicurezza e benessere del paziente.